「健康相談・面接相談・個別訪問」申込書
| 該当する項目の（ ）にチェックを入れてください。 |
| 方法 | 内容 |
（ ）健康相談窓口 （ ）面接指導窓口 （ ）個別訪問指導 |
（ ）健康診断結果に対する医師の意見 |
| （ ）長時間労働者への面接指導 | |
| （ ）高ストレス者への面接指導 | |
| （ ）メンタルヘルスについて | |
| （ ）その他について |
| 事業所名 |
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| ご担当者 |
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| 業 種 | ||||
| 本社、親企業等 の情報 ※ |
本社、親会社等の名称 （ ） 事業場の属する本社、親企業等の全労働者 本社、親企業等の産業医数 （産業医 名、内専属産業医 名） |
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| 従業員数 | （男： 人） （女： 人） （計： 人） | |||
| 所在地 | 〒 | |||
| ＴＥＬ | ||||
| ＦＡＸ | ||||
| 事業場訪問 | 希望する 希望しない |
| ※申込事業場が企業の支店、営業所、工場や子会社等の場合、当該企業又は親企業の情報をご記入ください。なお、本事業は企業規模で常時50人未満の小規模事業場を優先的に対応いたします。 ※本用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外に使用いたしません。 |
| お問い合わせは |
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（茨木労働基準協会内） |
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